<별지 제2호>

성희롱 고충 처리 신청서 (E-mail 및 우편 신고용)
접수일	0000.00.00		담당자 (고충상담원)	(서명)
당사자	신청인	성명		소속
		직급		성별
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명		소속
		직급		성별
	행위자	성명		소속
		직급		성별
신청 내용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록 (공간 부족 시 별지를 이용하여 상세 기술)
요구사항	1. 성희롱 등 행위의 중지( ) 2. 재발방지 조치( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타 ( )
위 신청인은 고충사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정보통신기획평가원 고충심의위원회 귀하
※ 관련 자료(증빙 등) 첨부